Лечение спондилолистеза поясничного и шейного отделов позвоночника

 

В медицинской терминологии существует такое понятие как спондилолистез, которое определяется как форма патологического поражения позвоночной системы, при которой происходит смещение или соскальзывание близлежащих позвонков относительно друг друга.

Смещение на рентгене.

Лечение спондилолистеза позвоночника, по описанию различных медицинских источников, можно смело отнести к категории клинических патологий поясничного отдела, так как в 85 % случаев поражение определяют как спондилолистез L5 – S1 позвонков, около 10% случаев соскальзывания фиксируется на уровне L4 и L5 позвонка, спондилолистез L3 и L4 позвонков относят к 5% патологической аномалии.

Лишь в редких и исключительных случаях, определяется спондилолистез шейного отдела или спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Краткая историческая справка

Изучение и лечение спондилолистеза условно разделяется на несколько исторических этапов, до появления рентгенологического аппарата и после. Однако по-настоящему проблема спондилолистеза, причины образования, которого до сей поры вызывает споры в учёном мире, остаётся одним из самых загадочных клинических патологий позвоночного столба.

В 1782 году впервые было описано аномальное смещение позвоночных сегментов бельгийским профессором морфологии C. Herbinieaux. Однако как самостоятельная патология опорно-двигательной системы, заболевание спондилолистез, было определено австрийским специалистом H. F. Kilian.

Направление движения позвонков.

В середине XIX века ученый перевел с греческого языка термин «скольжение позвонка», и предложил отныне определять его как диагноз спондилолистез. Таким образом, возобновив интерес ученых к этой клинической проблеме.

Среди российских специалистов, наиболее весомый вклад в изучение клинической аномалии, и определении, как лечить спондилолистез, внесли основатель кафедры патологической анатомии Харьковского медицинского университета – Душан Федорович Лямбль и профессор анатомии и гинекологии Варшавского университета Людвиг Адольф Нейгебауэр, который в 1881 году ввел в практическую медицину новый термин «подлинный, или истинный спондилолистез».

Другие авторы, например, D. W. Tailard в 1957 году или  N. Capener в 1960 году, предлагали объединить смещение позвонковых тел вследствие дефекта части дужки межсуставной композиции (спондилолиз) и спондилолистез в единый диагностический термин.

Несмотря на то, что в конце прошлого столетия были высказаны учеными мнения о природе развития патологического процесса, а также опубликованы многочисленные монограммы по клинической картине заболевания, и определены основные фармакологические лекарственные средства для лечения без операции, настоящий профессиональный интерес к клинической проблеме появился после внедрения в практику рентгенологического аппарата.

 
 

Классификация спондилолистеза

По МКБ спондилолистез, относится к классу заболеваний костно-мышечной системы. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ10) заболевание относит к группе «Другие деформирующие дорсопатии» с присвоением кода М43.1.

Полное представление о развитии клинического состояния, а также определение степени (стадии) позвонкового смещения можно проследить по обобщенной схеме, основанной на этиологических факторах (смотреть таблицу).

Диспластический спондилолистез Такой вид спондилолистеза у ребенка образуется на стадии внутриутробного развития позвоночной системы.
Истмический спондилолистез Данный вид патологии образуется при поражении пресуставного поясничного или пояснично-крестцового отдела, и разделяется на два вида. Первый тип – это расплавление или лизис межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела. Другой термин клинического состояния – задний спондилолистез. Второй тип заболевания можно охарактеризовать как передний, когда суставная задняя поверхность остаётся интактной, то есть неповрежденной, а в патологический процесс, включается передний сустав, например, передний спондилолистез L5 позвонка.
Дегенеративный спондилолистез Патологическое состояние считается наиболее часто встречающейся клиникой у взрослых людей. Процесс характеризуется дегенеративным осложнением в суставной и связочной системе позвоночного остова.
Травматический спондилолистез Патология возникает после ударно-механического повреждения с нарушением целостности позвоночных сегментов. Этот вид патологического состояния наиболее часто встречается в молодом возрасте. Среди мужчин этот показатель приближен к 65 %.
Патологический спондилолистез Формирование патологии обусловлено метаболическими факторами в анатомической структуре позвонкового тела, например, остеомаляцией, при которой возникает плоскостной дисбаланс, то есть происходит разобщение позвонковых сегментов.
Ятрогенный спондилолистез Причиной болезненного состояния позвоночной системы является структурное повреждение суставной композиции, например, в результате неудачной оперативной коррекции. Этот тип деформации позвонковых соединений определяется не сразу, а спустя лишь 5-7 лет после хирургического вмешательства.

Динамика развития болезни, по наблюдениям практикующих специалистов, подтвержденная рентгеном спондилолистеза, позволяет констатировать тот факт, что у различной категории граждан, в различный жизненный период, спондилолистез (фото) определяется по индивидуальным статическим и физиологическим особенностям позвоночника.

Так, сравнительный анализ определяет, что смещенный позвонок занимает наиболее удобное для себя место, и долгое время не проявляет болезненного дискомфорта для человека.

Об этом свидетельствует тот факт, что даже у лиц преклонного возраста, с длительной патологией, определяется спондилолистез 1 степени, а, в крайнем случае, спондилолистез 2 степени. Таким образом, подтверждается предположение, что клиническое прогрессирование болезни может приостанавливаться на долгие годы, вплоть до появления грыжи спондилолистеза или фибротизации межпозвоночного диска.

Стадии клинической патологии

По мнению одного из ведущих вертебрологов современности И. М. Митбрейта, может определяться мобильная (нестабильный спондилолистез) и стабильная стадия формирования болезни:

  • Мобильная форма. Взаиморасположение пораженных позвонков зависит от положения тела человека. Наиболее вероятно неврологическая проблема даёт о себе знать, когда позвоночник находится в вертикальном положении. Болевой синдром, как правило, усиливается при активном движении, и не затихает во время остановки. Боль отступает, когда человек меняет позу. Абсолютный покой пациенту доставляет лежачая поза на ровной поверхности. К сожалению, в некоторых случаях, мобильная стадия спондилолистеза не ограничивается этим, и приобретает стабильную форму патологической аномалии.
  • Стабильная стадия. Развитие клинической невралгии рассматривается как последствие патологического сужения центрального позвоночного канала, или стеноза. Анатомическая топография пораженного сегментного взаимодействия тел позвоночника не зависит от физического положения тела человека. Например, болевые люмбалгические прострелы, особенно между позвонками L4 – L5, спондилолистеза, регрессируют даже при не критическом сужении позвоночного канала.

Кроме того, существуют разновидности направленности смещения тел позвонков:

  • Лестничный спондилолистез – одновременное смещение нескольких позвонковых сегментов в определенную сторону.
  • Ложный спондилолистез, когда не происходит структурного видоизменения в позвоночнике, а смещение возникает под воздействием мышц.
  • Антеспондилолистез, когда происходит, например, смещение шейного позвонка С5 кпереди или выпячивается спондилолистез S1 позвонка крестцового региона.
  • Задний спондилолистез шейного отдела позвоночника или поясничного участка.
  • Комбинированный вид смещения, когда сочетаются различные деформационные виды.

Что такое спондилолистез с точки зрения нейрохирургии? Если учесть, что сдавливающим фактором нервных и сосудистых разветвлений позвоночного канала, является смещенная дужка надлежащего и подлежащего позвонкового тела, то становится очевидным, что объектом для лечения (операция) спондилолистеза, являются пациенты без разобщения задней дужки и компримирующего тела смещенного позвонка.

Исключением из правил остаются пациенты с диспластической патологией, у которых неврологическое осложнение будет обуславливаться лишь в случае формирования дегенеративной стадии.

Степени и симптомы заболевания

Клиническое состояние неврологического заболевания определяется степенным показателем смещения позвоночных сегментов, выражаемое процентным соотношением:

  • 1 степень – слабовыраженное смещение позвонка, не превышающее 20% своей ширины. Симптоматические признаки выражаются в редких болевых ощущениях, доставляющих человеку повышенную утомляемость и определенный дискомфорт.
  • 2 степень – это смещение позвоночного тела от 20 до 50% его ширины. Интенсивные раздражающие боли ноющего или тянущего характера возникают после активных действий, бега, занятиях спортом и так далее.
  • 3 степень – нарушение целостности позвоночной связки достигает 50%. Пациент ощущает скованность движений, иррадиирование болевых признаков в различные органы жизнедеятельности. Усиливающаяся боль заставляет принимать удобную позу, которая на некоторое время облегчает страдания человека.
  • 4 степень – позвонки смещены, и превышают критическую отметку в 75%. Человек практически обездвижен, любые попытки двигательной активности приносят адские боли. Появляются трудности при дефекации и мочеиспускании даже в положении лёжа.
  • 5 степень – полное обездвиживание, возможна парализация из-за критической компрессии нервных корешков.
Стадии смещения.

Диагностика спондилолистеза

Клиническая и неврологическая диагностика спондилолистеза не отличается от стеноза позвоночного канала, и может быть представлена как рефлекторно-болевыми, так и синдромами компрессионного типа.

Неврологические проявления болезни могут иметь лишь схожие признаки, помогающие при постановке первичного диагноза:

  • Нарушение статического положения позвоночника, когда поясничный изгиб пациента сильно выпрямлен, а корпус тела отклонен слегка назад, ноги при этом согнуты в коленях, и появляется семенящая походка.
  • При ощупывании смещенного позвонка обнаруживается каскадный уступ, причем при истмическом поражении, этот уступ фиксируется чуть выше уровня смещения, так как задняя дуга позвонка не меняет своего положения.

Видео о диагностике недуга:

Аномальная выраженность при обследовании полностью зависит от характера осевого смещения позвонка и клинических параметров уровня пораженного позвоночного канала. Пациенты с неврологической клиникой от 20 до 40 лет – это наиболее критический возрастной диапазон проявления спондилолистеза различной степени сложности.

В основе диагностического обследования пациентов с признаками смещения позвонков лежат лучевые методы лабораторной диагностики. Первоначально проводится стандартная процедура спондилографии в вертикальном осевом положении позвоночника.

Следующий этап диагностического осмотра – это уточнение степенной фазы редукции смещенного тела позвонка. С этой целью под крестцовый отдел позвоночника подкладывают жёсткий валик, и после выдержки в 10-15 минут, проводят спондилографию в боковой сагиттальной проекции.

Более информативную картину диагностического исследования по характеру смещения позвонка и его мобильности, можно получить при саккорадикулографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

 
 

Принцип лечения

Основные требования к лечению клинической патологии:

  1. Без субъективных и/или объективных неврологических факторов, заболевание не требует какого-либо лечебного воздействия.
  2. Молодым пациентам, а также людям среднего и старшего возраста при необходимости назначают консервативную терапию с периодическим контролем рентгенологического исследования. Лишь в случае неэффективности комплекса терапевтических процедур, принимается решение о хирургическом лечении.
  3. Решение об оперативной коррекции принимается в случае совмещения двух патологий спондилолиза и спондилолистеза.

Видео-рекомендации от Александры Бониной:

Консервативная терапия неврологического заболевания подразумевает применение различных корригирующих ортезов, лечебную укрепляющую гимнастику для брюшного пресса и укрепления мышц спины, комплекс медикаментозного лечения, физиотерапевтических процедур, а также санаторно-курортное оздоровление.

Подобная схема лечения наиболее эффективная для тех пациентов, у которых рефлекторно-болевые синдромы и люмбалгические обострения преобладают над компрессионным синдромом.

В случае нарастания клинических признаков компрессионного давления в позвоночном канале, подтвержденное комплексным диагностическим обследованием, лечащими специалистами принимается решение о хирургическом лечении.

Показания к оперативной коррекции позвоночника

Оперативные методы лечения имеют определенные клинические показания:

  • Компрессионное давление с нарастающими признаками расстройства моторных функций, так как присутствует риск парализации нервной системы и нарушение функциональной работы тазобедренных костно-суставных компонентов.
  • Присутствие стойкого синдрома радикулоишемического характера, при котором комплексная терапия абсолютно не эффективна.
  • Постоянное проявление рецидива компрессионно-ишемического и рефлекторно-болевого типа, с четко выраженной нестабильностью в зоне сегментарного поражения.
  • Проявление нестабильности и патологической болевой симптоматики на фоне травматического состояния позвоночного тела.
  • Стабильная стадия неврологической патологии.
  • Рубцовые сужения спинномозгового канала при ятрогенном листезе.

Существуют определенные виды хирургической модификации для осуществления заднего доступа к позвоночному телу:

  1. Интерламинэктомия, позволяющая провести полноценное освобождение нервных корешков от компрессионного раздражения, однако, при этом сохраняется сдавливание дужкой  дурального мешка.
  2. Гемиламинэктомия, которая применяется в случае одностороннего смещения позвонка.
  3. Ламинэктомия – наиболее радикальный способ избавления от компрессионного сдавливания. Оперативная коррекция таким способом чревата риском нарушения биомеханики позвоночника и появлению грубых рубцов в смежных связочно-мышечных отделах или остистом отростке.

Техника проведения ламинэктомии:

Важно понимать, что компрессионная составляющая и степень смещения позвоночного сегмента, не всегда определяет выраженность неврологической аномалии.

Основная задача нейрохирургической операции заключается в создании декомпрессионных условий посредством репозиции (сопоставления) смещенного сегмента позвоночной оси, а также его стабилизации.

Резюме

Современные высокотехнологичные методы диагностического исследования и практические знания медицинских работников позволяют, в некоторых случаях, пересмотреть целесообразность оперативного лечения клинической патологии даже при компрессионном нагнетании на нервные корешки.

 

В большинстве случаев анамнез клинической патологии исчисляется годами, и поэтому не требуется полная репозиция разобщенных тел позвоночной системы. Гипертрофированные связки «приспосабливаются» к новому состоянию позвоночника, иногда не вызывая абсолютно никакого дискомфорта.

Поэтому решение о выборе консервативного или радикального хирургического лечения спондилолистеза, остаётся за пациентом. Берегите себя и будьте всегда здоровы!

 

Хотите получить такое же лечение, спросите нас как?

Похожие статьи