Cколиоз позвоночника: симптомы, виды, последствия и осложнения

 

Сколиоз — это искривление позвоночника, во время которого у больного человека наблюдается выраженная деформация позвонков. Наиболее часто данное патологическое состояние обнаруживается у детей. Реже оно диагностируется у взрослых.

Если вовремя не начать лечение и не исправить нормальное положение позвоночника, то болезнь начнет прогрессировать и доставлять массу неприятных последствий уже взрослому человеку.

Тяжелая степень деформации позвоночного столба на рентгене.

Факт! В международной классификации болезней (мкб 10) сколиоз обозначается как M41.1

Перед тем как рассмотреть, как лечить сколиоз, приведем разновидности, а также особенности протекания данного заболевания.

Важно! Позвоночник человека образует 33 позвонка. Благодаря межпозвонковым дискам позвоночник может свободно двигаться и обладать амортизационными функциями. Это в свою очередь, смягчает силу от ударов, толчков, прыжков и прочих физических нагрузок на спину человека.

Причины развития болезни

Сразу нужно отметить, что такая болезнь может быть врожденной и приобретенной. Способствуют этому разные причины и факторы.

Врожденная или диспластическая форма данного патологического состояния способна возникнуть у ребенка по следующим причинам:

  1. Сращивание ребер или позвонков между собой.
  2. Сбои в общем развитии отростков позвонков.
  3. Недоразвитие позвонков в крестцовом или поясничном отделе.
  4. Люмбализация, которая сопровождается уменьшением крестцовых позвонков.
  5. Сакрализация — это противоположное люмбализации состояние, характеризующееся уменьшением поясничных позвонков и увеличением крестцовых.

Приобретенный сколиоз развивается после рождения по ряду причин, которые воздействуют извне. При этом, различают следующие разновидности такой формы заболевания:

  • неврогенный;
  • рахитический;
  • статический;
  • идиопатический.

Неврогенный вид болезни начинает развиваться вследствие выраженного поражения нервной системы человека. Поспособствовать данному состоянию может ранее перенесенный полиомиелит или миопатия.

Также у детей нередко возникает неврогенный сколиоз на фоне церебрального паралича. Обосновано это выраженным нарушением функций мышц спины, которые больше не могут поддерживать корпус тела в нормальном ровном положении.

 

Рахитический тип заболевания возникает на фоне рахита. В подобном состоянии у человека наблюдается деформирование всех костей, что способствует остеопорозу и в конечном итоге – снижению плотности костной ткани.

Статический сколиоз является следствием деформирования костей ног.

Наиболее распространенной формой болезни является идиопатический сколиоз. Точной причины его развития ученные еще не выявили, однако вероятнее всего, что данное заболевание возникает по причине нарушения развития позвоночника у детей в возрасте 10-15 лет.

Помимо этого, выделяют следующие наиболее распространенные причины, которые могут повлиять на развитие сколиоза у человека:

  • занятие теми видами спорта, которые оказывают неравномерное развитие мышц (теннис, хоккей и т.п.);
  • наличие тяжелых заболеваний соединительной ткани;
  • оперативные вмешательства на позвоночнике в анамнезе;
  • ранее перенесенные травмы спины;
  • неравномерная нагрузка на плечи (ношение сумок на одном плече или тяжестей в одной руке);
  • генетическая предрасположенность человека к болезни;
  • неправильная посадка за столом (сидение на стуле без спинки, слишком низкий стол и т.п.).

Помните! Довольно часто данное заболевание путают с таким понятием как «нарушение осанки». На самом деле это немного разные состояния, поскольку при нарушении осанки у человека наблюдается менее выраженное боковое искривление позвоночника.

Симптомы

Признаки сколиоза во многом зависят от степени запущенности заболевания. У взрослых симптомы данной патологии следующие:

  • асимметрия плеч и лопаток в особенности;
  • частые боли в спине, груди и в области между лопатками;
  • боли в голове;
  • сильная утомляемость;
  • деформирование грудной клетки;
  • сбои в работе ЖКТ и сердца.

Последствия болезни

При отсутствии своевременно начатого лечения последствия у взрослых от сколиоза могут быть следующими:

  • сбои в работе сердца. В более запущенных случаях возможно развитие сердечной недостаточности и различных пороков миокарда;
  • нарушение кровообращения;
  • отдышка и высокое артериальное давление;
  • развитие дыхательной недостаточности;
  • нарушение работы ЖКТ и мочевыделительной системы;
  • ухудшение работы половой системы.

Чем опасен сколиоз

Далеко не все пациенты знают, чем опасен сколиоз, поэтому несерьезно подходят к лечению, что является большой ошибкой, ведь данное заболевание «тянет» за собой все системы организма, ухудшая их функции.

Таким образом, если вовремя не начать лечебную терапию, у больного могут развиться следующие осложнения:

  1. Повышение риска инсульта (возникает на поздних стадиях заболевания).
  2. Поражение спинного мозга, что грозит параличом.
  3. Риск инвалидности и потери трудоспособности.

 

Различия по зоне поражения

Сколиоз может провоцировать деформирование разных отделов позвоночника, а именно:

  • шейный отдел;
  • грудной отдел;
  • поясничную область;
  • крестовую зону.
    Каждая из данных разновидностей заболевания сопровождается своими отдельными проявлениями, особенностями протекания, а также причинами.

Грудной отдел

Грудной сколиоз обычно поражает 7, 8 и 8 позвонки. Именно такой тип болезни быстро прогрессирует, поэтому он считается наиболее опасным.

Изменения в грудной зоне.

Симптомы грудного искривления следующие:

  • развитие асимметрии талии и позвоночника;
  • очень сильные боли в спине;
  • скованность в спине;
  • сбои в работе сердца.

Правосторонний или левосторонний сколиоз грудного отдела может иметь с-образное или s-образное искривление.

При вопросе чем опасен такой вид заболевания, важно отметить, что грудной сколиоз крайне негативно отображается на работе дыхательной и сердечно-сосудистой система человека. Обосновано это деформацией грудной клетки, к которой приводят 1 степень, 2 или 3 степень патологии.

Чем лечить такой тип искривления, зависит от степени его запущенности. Таким образом, лечение сколиоза 1 степени или 2 степени (по мкб 10 его номер M41.1) эффективно с помощью гимнастики. Курс ЛФК при этом должен подобрать лечащий врач для каждого пациента индивидуально (с учетом его общего состояния и наличия сопутствующих патологий).

Также стоит отметить, что упражнения при правостороннем и левостороннем типах искривления могут несколько отличаться. Более того, лечение 1 степени сколиоза можно дополнять массажем.

 

Поясничный отдел

Поясничное искривление (левостороннее или правостороннее) наблюдается преимущественно у офисных сотрудников, которые ведут сидячий образ жизни. Сопровождаться данный тип болезни может следующими симптомами:

  1. Болезненность ноющего характера в пояснице (характерно для 1 степени болезни).
  2. Нарушение фигуры из-за деформации позвоночника.
  3. Прогрессирование раннего остеохондроза (часто наблюдается на 2 степени патологии).

Лечение сколиоза грудно-поясничного отдела необходимо проводить под контролем врача. Терапия при этом традиционная. Она направлена на максимальное выравнивание позвоночника больного.

Также выделяют сколиоз пояснично-крестцового отдела. Данный тип болезни наблюдается довольно редко. Поспособствовать его развитию может травма либо врожденный дефект строения позвонков крестцовой области.

Признаками такой деформации будут:

  • перекос таза;
  • болезненность в пояснице и области крестца;
  • асимметрические явления, которые могут проявляться в виде разной длины ног;
  • нарушение походки.

Шейный отдела

Искривление в области шеи наблюдается в 4 и 5 позвонках. Признаками данного состояния могут быть:

  1. Сильные головные боли.
  2. Головокружение и боль в шее, которые характерны для запущенного сколиоза шейно-грудного отдела.
  3. Слабость, которая наблюдается уже на 1 степени болезни.
  4. Деформирование шеи.
  5. Расположение надплечий на разных уровнях.
Деформация шейного отдела.

Лечение правостороннего или левостороннего искривления шейного отдела должно быть комплексным. Для этого человеку в обязательном порядке стоит выполнять специальные упражнения, проводить физиотерапию и массаж.

Стадии деформации

По мере прогрессирования болезни деформирование позвонков становиться все более выраженным. Вследствие этого врачи выделяют четыре степени данного заболевания, каждая из которых сопровождается своими характерными симптомами и особенностями протекания.

Рассмотрим детальнее каждую стадию патологии.

1 степень

Считается наиболее легким. В таком состоянии искривление не превышает десяти градусов. Если заболевание дальше не прогрессирует, то человек с ним может вести обычный образ жизни. Отклонения и развитие осложнений при этом наблюдается крайне редко.

Обнаружить деформацию в начальной форме протекания чаще всего можно с помощью рентгеновского снимка. Помимо этого, выделяют следующие характерные признаки такого патологического процесса:

  • болезненность в спине, которая развивается у человека при сильных физических нагрузках;
  • сутулость, которая находиться в начальной степени, из-за чего ее может быть вовсе не заметно самому человеку;
  • в положении стоя у больного надплечья находятся на разном уровне расположения, так же, как и лопатки;
  • при наклоне пациента врач отчетливо увидит искривление дуги позвоночника в одну из сторон.

Важно! Не менее двух раз в год человек с начальной степенью сколиоза обязательно должен наблюдаться у ортопеда, чтобы контролировать свое состояние и оберегать от опасных последствий.

2 степень

Сопровождается деформацией с углом 10-25 градусов. В таком случае патологические изменения будут отчетливо заметны даже при первичном осмотре больного, так как при этом у человека одно плече будет выше другого.

Вторую степень сколиоза нужно обязательно лечить, поскольку в противном случае, заболевание будет быстро прогрессировать и вызывать опасные осложнения.

Симптомами второй степени сколиоза являются:

  • при наклоне на спине отчетливо заметен небольшой горб;
  • повышенная утомляемость спины;
  • общая слабость.

Помимо массажа и ЛФК при 2 степени болезни, человеку рекомендуется носить специальные ортопедические корсеты и практиковать вытяжение позвоночника на наклонных кроватях.

В том случае, если данное заболевание будет быстро прогрессировать, а консервативная терапия не окажет ожидаемых положительных результатов, лечащий врач может назначить пациенту операцию.

3 степень

Сопровождается деформированием позвоночника с углом от 25 до 50 градусов. Это тяжелая стадия заболевания, которая сопровождается следующими симптомами:

  • выраженное деформирование спины, которое приводит к сильному перекосу всего корпуса тела, таза и высоты надплечий;
  • заметное деформирование грудной клетки;
  • частые боли в спине и снижение общей трудоспособности;
  • нарушение работы внутренних органов (особенно сильно при этом страдает сердце);
  • повышение предрасположенности к респираторным заболеваниям;
  • отдышка.

В более запущенных случаях болезни у человека может нарушаться кровообращение и наблюдаться сдавливание спинного мозга. Это в свою очередь, способно сопровождаться потерей чувствительности в разных участках тела.

 

Последняя степень сколиоза диагностируется тогда, когда угол искривления больше пятидесяти градусов. Это наиболее запущенная форма заболевания, при которой страдают все органы и системы человека.

Симптомами данного состояния будут:

  • выраженная деформация спины больного;
  • остановка роста;
  • может быть паралич ног;
  • инвалидность.
    Факт! Более 80 % случаев первопричина развития сколиоза так и не устанавливается. Вследствие этого данное искривление классифицируется как «идиопатический сколиоз».

Правосторонний тип деформации

Выделяют следующие виды врожденных и приобретенных искривлений позвоночника у человека:

Вид искривления

Особенности развития и протекания

s-образное искривление Данный вид поражения сопровождается двумя дугами искривления, вследствие чего позвоночный столб принимает форму буквы s. Такой тип патологии склонен к быстрому прогрессированию и осложнениям, поэтому его обязательно нужно лечить
с-образное искривление Такой вид искривления является наиболее простым и легко поддающимся лечебной терапии. Выявить его просто: для этого больному нужно только наклониться и тогда врач сразу увидит дугу искривления
z-образный сколиоз Это самая тяжелая разновидность патологии, имеющая три дуги искривления спины. В таком состоянии очень сильно страдают внутренние органы и системы больного, что нередко провоцирует серьезные патологии и вторичные заболевания

Помимо этого, выделяют правосторонний сколиоз позвоночника и левосторонний сколиоз.

Правостороннее искривление поражает правую часть спины больного, а левостороннее, соответственно, левую. Характерных отличий в симптоматике, причинах, а также методиках лечебной терапии между такими поражениями позвоночника нет.

Виды лечения

Многие пациенты после установления диагноз «сколиоз» теряются, ведь не знают, какой врач лечит данное заболевание и как исправить искривление самостоятельно.

При вопросе кто лечит сколиоз, следует отметить, что занимается подбором терапии в таком состоянии ортопед, однако человеку может потребоваться консультация невропатолога, терапевта и хирурга (в запущенных случаях).

Чтобы лучше понять, как лечить в домашних условиях сколиоз, приведем следующие особенности терапии, которые практикуются на каждой отдельной степени запущенности патологии:

Степень болезни

Особенности лечения

1 степень Основной задачей терапии при сколиозе 1 степени является предотвращение риска перехода болезни в более тяжелые формы протекания. Обезопасить пациента от прогрессирования заболевания помогут лечебный массаж, плаванье, ЛФК
2 степень Массаж, использование ортопедических корсетов
3 степень Консервативными методиками (упражнениями, физиопроцедурами и массажем) можно лечить деформацию 3 степени только у детей с возрастом до десяти лет. Во всех остальных случаях требуется немедленное оперативное лечение
4 степень Лечить такое искривление нужно комплексно. Наиболее эффективным при этом будет оперативное вмешательство. В качестве вспомогательной терапии можно применять массаж, ЛФК, мануальную терапию и использование корсета

Коррекция у взрослых

Выявленное искривления спины крайне негативно отображается не только на опорно-двигательном аппарате взрослого человека, но и также на работе его внутренних органов. В таком состоянии у больного постепенно развивается неравномерный мышечный тонус, который поддерживает позвоночный столб.

Симптомы и лечение при этом будут неразрывно связаны, ведь терапия всегда подбирается с учетом общего состояния пациента, стадии его заболевания и первопричины недуга.

 

Неотъемлемой частью терапии при сколиозе у взрослых является гимнастика. Также больным рекомендуется посещать сеансы массажа, заниматься плаваньем и принимать назначенные врачом препараты.

Для того, чтобы не ухудшить свое состояние и не спровоцировать осложнений, пациентам с таким заболеванием запрещается:

  1. Полностью ограничить всякие физические нагрузки. Это приведет к ослаблению мышц спины, что еще больше ускорит искривление.
  2. В течение длительного периода находиться в стоячем положении. В таком состоянии нагрузка будет приводить к мышечному спазму, который в свою очередь, спровоцирует сильные боли.
  3. Оказывать на спину неравномерные физические нагрузки. К этому относиться не только подъем тяжестей, но и также частый сон на одном и том же боку.
  4. Допускать переохлаждения. Обосновано это тем, что низкие температуры будут ухудшать кровообращение, провоцируя спазм мышц. Он в свою очередь, поспособствует усилению искривления.
  5. Выполнять резкие движения туловищем, а также наклоны.
  6. Из видов спорта человеку с искривлением нельзя заниматься хоккеем, футболом, бегом, спортивной гимнастикой и фехтованием.

Помимо этого, строго запрещаются такие виды физических упражнений:

  • прыжки в высоту;
  • выполнение упражнений с гантелями на одной ноге;
  • резкие выпады;
  • кувырки;
  • наклоны головы;
  • подъем одновременно обеих рук;
  • резкие наклоны туловища;
  • частое подтягивание на турнике.

 

Лечение детей

Лечение сколиоза у подростков и детей может проводиться как в домашних условиях, так и в больнице. В таком состоянии пациентам почти во всех случаях назначается массаж. Особенно эффективным он будет на 1 и 2 степени искривления позвоночника, когда еще можно остановить деформацию и максимально выровнять спину ребенка.

Задачами лечебного массажа для детей являются:

  • укрепление мышц;
  • исправление осанки;
  • предотвращение осложнений;
  • замедление прогрессирования болезни;
  • улучшение кровообращения;
  • нормализация питания тканей спины.

Помните! При сколиозе массаж детям должен выполнять специалист. Пытаться самостоятельно сделать данную процедуру может быть опасно, так как неправильные действия способны еще больше увеличить степень деформации.

Хирургическое лечение сколиоза у детей практикуется только при сильной запущенности патологии, которая нарушает работу внутренних органов.

Упражнения

Согласно утверждениям медиков, практиковать ЛФК от Дикуля для выпрямления позвоночника наиболее эффективно только на 1 и 2 степенях запущенности сколиоза. При этом, проводить лечебную гимнастику желательно в больнице под присмотром врачей, однако если доктор разрешит, то практиковать зарядку и упражнения при сколиозе можно в домашних условиях.

Будьте осторожны, важно не навредить себе еще больше.

При условии правильного и регулярного выполнения комплекса ЛФК и массажа при сколиозе, человек сможет добиться таких улучшений в своем состоянии:

  1. Исправление осанки.
  2. Укрепление мышц спины (особенно полезно для детей).
  3. Улучшение работы внутренних органов.
  4. Профилактика осложнений.
  5. Уменьшение степени искривления спины и предупреждение дальнейшей деформации.

 

Классический комплекс упражнений при сколиозе включает в себя следующие физические нагрузки:

  1. Лечь на спину, руки положить за голову. Производить сведение и разведение локтей. Повторять пять раз.
  2. Лежа на спине, медленно сгибать ноги и подтягивать их к животу.
  3. Согнуть ноги в коленях и производить подъемы таза. Повторять такие тренировки желательно ежедневно по десять раз (утром и вечером).
  4. Стать на четвереньки, и опереться о локти. Прогнуть спину.
  5. Лечь на бок, где есть деформация позвоночника. Завести руку за голову. Повторить пять раз.
  6. Стать на четвереньки и подтянуть к себе ноги. Опустить голову.
  7. Лечь на спину. Совершать подъемы рук поочередности и вращать ими по кругу.
  8. Лежа на животе, прогибать позвоночник, после чего поднимать туловище.
    После каждой тренировки важно отдыхать на жесткой поверхности в течение десяти минут.

 

Советы специалистов

Помогут снизить вероятность развития данной деформации спины следующие врачебные рекомендации:

  1. Необходимо делать частые перерывы для разминки при длительном время провождении за компьютером.
  2. Избегать чрезмерных перегрузок спины, особенно подъемов и переносов тяжестей.
  3. Равномерно распределять нагрузку на оба плеча человека (особенно важно это делать при переносе тяжелых сумок и т.п.).
  4. Следует спать на качественном ортопедическом матраце, который не будет прогибать спину во время сна. Что касается подушки, то она должна быть плоской и желательно жесткой.
  5. Важно правильно организовать свое рабочее место за компьютером. При этом, нужно проследить, чтобы высота стула и стола была оптимальной.
  6. Необходимо всегда помнить о своей осанке.
  7. Каждый день следует проводить зарядку или заниматься спортом. Также очень полезным будет плаванье и различные активные виды спорта.
  8. Для предотвращения врожденной склонности к сколиозу женщинам еще в период беременности настоятельно рекомендуется принимать витамины группы В, а также фолиевую кислоту.
  9. Следует иметь полноценный рацион питания, в котором будут присутствовать все необходимые полезные вещества и витамины.
  10. Необходимо своевременно обращать внимание и лечить те патологические изменения и болезни организма, которые в дальнейшем могут стать причиной развития сколиоза у человека.

Помните! Профилактикой искривления спины у маленьких детей нужно заниматься уже с рождения. Вследствие этого за осанкой малыша регулярно должен следить наблюдающий ортопед.

Хирургическая операция

Сразу нужно отметить, что необходимость оперативного вмешательства наступает только в крайних случаях, когда обычная терапия не оказывает должных результатов. При этом, подбор конкретного вида операции осуществляется врачом в каждом индивидуальном случае (исходя из типа поражения позвоночника, степени запущенности патологии, симптоматики, наличия осложнений и т.п.).

Операция не позвоночнике для придания позвоночному столбу физиологической формы.
Одна из сложнейших операций в ортопедии.

Более того, выделяют такие факторы, которые влияют на показания к хирургическому вмешательству:

  • детский возраст (растущий позвоночник проще поддается оперативной коррекции);
  • правостороннее искривление, которое склонно к быстрому прогрессированию;
  • наличие у больного психологических проблем вследствие искривления;
  • длительность протекания болезни.
    На сегодняшний день практикуются разные операции при данной патологии, однако суть их одна: в позвоночник человека устанавливается металлическая конструкция, которая фиксирует его в правильном положении. Отзывы о таких оперативных вмешательствах в большинстве случаев положительные.

Корсет при сколиозе

Лечебные корсеты предназначены специально для коррекции позвоночника. Они закрепляют позвоночный столб в правильном положении и могут значительно замедлить его деформирование.

Стоит помнить, что данные корсеты являются только вспомогательным методом терапии. Полностью избавить человека от болезни они не способны, особенно в тех случаях, когда патология протекает в запущенных формах.

Лечебное воздействие данных корсетов заключается в следующем:

  • фиксация позвоночника в ровном положении;
  • уменьшение нагрузки на деформированный участок спины;
  • уменьшение патологических изгибов;
  • профилактика возможных осложнений;
  • оказывание давления на деформированную область позвоночника, тем самым, замедляя их искривление.

Более того, длительное применение корсетов приучает человека всегда держать спину ровно, что предотвращает сутулость.

Важно отметить, что, несмотря на все свои преимущества, применение корсетов при сколиозе имеет следующие недостатки:

  1. Сковывание движений.
  2. Ослабление мышц, которые атрофируются и хуже поддерживают осанку без корсета.
  3. Риск повреждения кожи в местах трения корсета.

Факт! При неправильном подборе корсета можно ускорить прогрессирование сколиоза, тем самым, оказав больше вреда человеку, нежели пользы. Именно поэтому заниматься выбором данного ортопедического изделия должен лечащий врач.

Выделяют следующие разновидности ортопедических корсетов, которые можно применять при такой болезни:

  1. Поддерживающие корсеты. Они направлены на уменьшение болей и напряжения в мышцах спины. Используются данные приспособления в начальных стадиях сколиоза. Носить их следует не менее шести месяцев подряд.
  2. Корректирующие ремни. Они имеют восьмиобразную форму, благодаря чему могут корректировать осанку в грудном отделе позвоночника. Наиболее эффективны такие приспособления на первой стадии сколиоза.
  3. Корсет Шено. Он предназначен для использования во время грудного либо поясничного искривления позвоночника. Наиболее действенным такой корсет считается для детей. Отзывы о нем отмечают его эффективность.
  4. Бостонский корсет применяется в запущенных стадиях сколиоза (3 степени), когда у человека наблюдаются выраженные дефекты позвоночного столба.
  5. Корригирующие корсеты применяются для профилактики развития осложнений и предупреждения дальнейшего искривления позвоночника. Обычно данные приспособления изготавливаются по индивидуальным меркам пациента под заказ. Они могут иметь жесткие либо полужесткие конструкции.

Для того, чтобы использование корсетов действительно оказало пользу для человека, следует придерживаться таких советов по их применению:

  1. Начинать носить корсеты нужно только после проведения ЛФК и прочей консервативной терапии.
  2. Использовать корсет можно только по назначению врача. При этом, в первые несколько дней данное приспособление рекомендуется надевать всего на пару часов, чтобы спина привыкла к новому положению.
  3. Чтобы предотвратить дальнейшую атрофию мышц, в первую неделю корсет необходимо носить до двух часов в день. В последующую неделю нужно увеличить время его использования на час, и так постепенно доводить до шести часов в день.
  4. После двухмесячного применения корсета важно показаться врачу. Если есть улучшения, то длительность терапии может быть уменьшена, однако как показывает практика, для полного восстановления позвоночника применять корсеты необходимо не менее шести месяцев подряд с короткими перерывами.

Эффективность использования корсетов при сколиозе доказывают не только врачи, но и также многочисленные отзывы пациентов, которые уже применяли такой метод лечения на себе.

 

Вытяжение позвоночного столба

При сильном искривлении позвоночника пациенты часто ищут эффективные методы того, как выпрямить спину. При этом, довольно большой популярностью сегодня пользуется растяжка или вытяжение позвоночника. Данная процедура обычно осуществляется в воде. Пациент при этом ложиться на специальный щит. Он фиксируется специальными ремнями. Также нередко на ноги пациенту накладывается дополнительный груз.

Когда щит начнет опускаться в воду, то на позвоночник человека будет оказываться нагрузка, что поспособствует его вытяжению.

Следует знать, что данная процедура довольно опасна, поэтому практиковать ее дома строго запрещено, Использовать такой метод терапии можно только после разрешения врача.

 

Хотите получить такое же лечение, спросите нас как?

Похожие статьи